ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA  -  OPTICKÉ KOMUNIKACE 2003 

faxujte na  26731 0503  do 15. Října 2003
Pro rezervaci ubytování zašlete přihlášku do 6. října 2003.

či odešlete na: Agentura Action M, Vršovická 68, 101 00 Praha 10

19. Února 2003

	faxujte na 26731 0503  do 
nebo odešlete na adresu: Agentura Action M, Vršovická 68, 101 00 Praha 10

MEDSOFT 2003

Uzávěrka 14. DUBNA

ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA

Příjmení: 	
JMÉNO:	Titul:	
FUNKCE: 	
Pracoviště: 	
ULICE: 	
Město:	Psč:	
Telefon:	FAX:	
E-MAIL:	WWW:	
DIČ:	Ič:	

(zakroužkujte)
Objednávám sborník:   ano / ne	Objednávám oběd na 21.10.:  ano / ne	
 Zúčastním se technické sekce 22.10.: ano / ne	Zúčastním se vzdělávací sekce 22.10.:  ano / ne	
Žádám o rezervaci ubytování:           v 1/1:    ano/ne                    v 1/2:     ano/ne                                         
 / platba v hotovosti na recepci / 

 Příjezd datum:                                        Odjezd datum:                                Počet nocí:	
PLATBA	 Zaslána dne:  	
 Řádné vložné: (Kč 1 850,-)	
 Kč	* Zvýhodněné vložné platí pro členy České a Slovenské společnosti pro fotoniku a pro autory z univerzitních a akademických pracovišť s nekomerčně zaměřenou přednáškou.	
*Zvýhodněné vložné: (Kč 1 480,-)	Kč		
Sborník: (Kč 336,-)	Kč		
 Oběd na 21.10.: (Kč 100,-)	Kč		
Celkem:	Kč		
Převedeno z účtu č.:	
ve prospěch účtu 221442-101/0100, var. symbol 2210,  M. Zeithamlová, Agentura Action M	
Adresa pro vystavení daňového dokladu:

(v případě, že se Vaše fakturační a poštovní adresa liší) 	
Potvrzuji výše uvedené údaje: 

Datum:                                                                                          Podpis (razítko):